Formulaire – Devenir un milieu formateur

Milieu de stage

Milieu (spécifiez l’établissement) :

Adresse du milieu:

Brève description du milieu de stage (type d'interventions) *:

Catégories:
AdministrationCentre sportifCIUSSS/CISSSClinique privée multidisciplinaireClinique/Studio privéCLSCCorporatifEnseignement CEGEPFondationGMF/UMFGouvernementHôpitalPromotion de l’activité physiqueOrganisation sportiveRéadaptationRechercheAutre

Secteurs:
CardiorespiratoireCardiovasculaireDouleur chroniqueMétaboliqueMusculo-squelettiqueOncologieSanté au travailSanté mentaleAutre

Domaines:

Implication possible du stagiaire *:

Clientèles

Groupes d'âges:
EnfantAdolescentAdultePersonne âgée

Catégories:
AinésAthlètes amateursAthlètes professionnelsÉtudiants/élèves athlètesPopulation en santéPopulation symptomatiqueTravailleursAutre

Superviseur de stage

Nom du superviseur:

Adresse courriel du superviseur:

Numéro permis de pratique, s’il y a lieu:

Nom du collaborateur, s’il y a lieu:

Adresse courriel du collaborateur:

Numéro permis de pratique, s’il y a lieu:

Programme d’étude:
Kinésiologie – Stages baccalauréatKinésiologie – Maitrise professionnelle

Stage:
Stage baccalauréat 6 cr (250hrs)Stage maitrise 3 cr (135hrs)Stage maitrise 6 cr (270hrs)Stage maitrise 3 cr (405hrs)

Période du stage:

Session:
AutomneHiverPrintemps/Été

Capacité (places disponibles):

Journées:
Lundi au vendrediLundiMardiMercrediJeudiVendredi

Modalités d’horaire, s’il y a lieu:
Jour de semaineSoirFin de semaine

Contraintes particulières

Compétences linguistiques:
Anglais parléAnglais écritAutre

Accès à une voiture:
—Veuillez choisir une option—RequisNon requisSouhaitable

Personne-ressource (administrative, organisation)

Nom:

Titre:

Adresse courriel:

Téléphone:

Préalables ou exigences de base pour l'étudiant:

Commentaires:

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